……………………………………
Pieczęć klubu lub nazwa i adres klubu (wnioskodawcy) 

Stosownie do postanowień § 1 pkt 10, § 7 ust. 4 i 11 oraz § 8 ust. 3  Regulaminu stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień przyznawanych w Mieście Suwałki stanowiącego załącznik do uchwały nr XLIV/550/2018 Rady Miejskiej w Suwałkach 
z dnia 5 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki 
(Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2018 r. poz. 1833) oświadczam(-my) w imieniu 

…………………………………………………………………………………………………..,
nazwa klubu – wnioskodawcy
że zawodnik(-czka) …………………………………………………………………………... 
Imiona i nazwisko zawodnika(-czki)
1)	zamieszkuje w Suwałkach pod adresem1: 
 
..…………………………………………………………………………………………... 
adres zamieszkania zawodnika(-czki)
(jest mieszkańcem Suwałk), co może/nie może* poświadczyć zameldowaniem na pobyt stały/czasowy*;
2)	nie jest związana(-y) z klubem umową upoważniającą zawodnika do otrzymywania wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu; 
3)	zobowiązuję(-emy) się do niezwłocznego informowania Prezydenta Miasta Suwałk 
o okolicznościach, wymienionych w § 8 ust. 1 i 3 ww. Regulaminu, skutkujących pozbawieniem zawodnika stypendium Miasta Suwałki. 

....................................................................................................... 

....................................................................................................... 
Podpis(-y) osoby(-ób) upoważnionej(-ych) 
do reprezentowania klubu – wnioskodawcy

.................................................... 
(miejscowość, data) 

1 Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej – art. 26 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025, z późn. zm.)    

* - niepotrzebne skreślić.